Inschrijven

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten! Woont u in Heerjansdam? Dan kunt u zich bij ons inschrijven.

Hoe schrijft u zich in?

U schrijft zich eenvoudig in door het inschrijfformulier in te vullen. Dit kan via het formulier onderaan deze pagina. U kunt het formulier ook hier downloaden (opent in nieuw tabblad) en inleveren bij de balie in onze praktijk. Graag een kopie van het legitimatiebewijs erbij toevoegen, dit kan ook gemaild worden naar info@ha-heerjansdam.nl

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

U moet u ook uitschrijven bij uw vorige huisarts. Dit doet u zelf. Vraag dan ook of uw vorige huisarts uw medisch dossier doorstuurt naar onze praktijk.

Inschrijfformulier

Datum van inschrijving(Vereist)

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Kopie ID

Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Gegevens zorgverzekering

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Naam, adres en telefoonnummer vorige huisarts(Vereist)

Naam, adres en telefoonnummer vorige apotheek(Vereist)

Chronische ziekte

Indien u een chronisch ziekte heeft, hieronder noteren a.u.b.(Vereist)

Kinderen tot 18 jaar

Graag hieronder voorletters & achternaam, geboortedatum, BSN en verzekeringsnummer invullen

Kopie ID kind tot 18 jaar

Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)

De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.

Ja, ik ga akkoord

Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.

Ja, ik ga akkoord

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.